Глава 14. ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ВОЕННОГО И ГРАЖДАНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

14.1. Законодательство российской федерации об охране здоровья граждан,
правах пациента, правах и обязанностях медицинского работника

 

14.1.1. Конституция РФ об охране здоровья граждан.

Охрана здоровья граждан РФ гарантирована Конституцией РФ, принятой всенародным голосованием 12 декабря 1993 года.  Ее вторая статья объявляет высшей ценностью государства – человека, его права и свободы, а обязанностью государства – признание, соблюдение и защиту прав и свобод человека и гражданина.

Российской Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (ст. 7.1). В РФ признается и защищается равным образом частная, государственная и муниципальная и иные формы собственности (ст. 82). В РФ гарантируется социальное обеспечение в случае болезни (ст. 39.1) и поощряется добровольное социальное страхование (ст. 39.3).

Конституция РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41.2). в РФ финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека (ст. 41.2). При этом сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом (ст. 41.3).

Проведение в РФ единой государственной политики в области здравоохранения обеспечивает Правительство РФ (ст. 114.1), которое, совместно с субъектами РФ, координирует вопросы здравоохранения (ст. 72ж) на подведомственной им территории.

Конституционные гарантии охраны здоровья граждан в РФ развиты в положениях и статьях федерального закона от 22 июля 1993 года №5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Закон содержит 69 статей, сгруппированных в 12 разделах.

         

14.1.2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Федеральный закон определяет понятие «охрана здоровья граждан» как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья (разд. 1, ст. 1). Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определил основные принципы охраны здоровья граждан в РФ (ст. 2), а именно:

- соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

-         приоритет профилактический мер в охране здоровья граждан;

-         доступность медико-социальной помощи;

-         социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

-         ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Отсюда задачами законодательства РФ об охране здоровья граждан являются (ст. 4):

1.     Определение ответственности и компетенции Российской Федерации, субъектов РФ, органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан.

2.     Правовое регулирование в области охраны здоровья граждан деятельности предприятий, учреждений, организаций независимо от форм собственности, а так же государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

3.     Определение прав граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья и установление гарантий их соблюдения.

4.     Определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских и фармацевтических работников, установление гарантий их защиты.

 

Раздел 2 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» разграничивает области компетенции Российской Федерации и ее субъектов в области охраны здоровья.. Полностью и исключительно к ведению федерального контроля отнесены исключительно важные вопросы, а именно (ст. 5, 6, 7):

-         сертификация лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, выдача лицензий на их производство, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования, сертификация продукции, работ и услуг, выдача разрешений на применение новых медицинских технологий (ст.5 п.12);

-         установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности (ст.5 п.13);

-         разработка федеральных программ подготовки кадров, определение номенклатуры специальностей (ст.5 п.14);

-         установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением, порядка производства медицинской экспертизы, порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (ст.5 п.15);

-         разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении, иначе определение и организация порядка финансирования охраны здоровья граждан.

 

14.1.3. Права граждан при оказании медико-социальной помощи.

Раздел V «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяет права отдельных групп населения, в т.ч. и военнослужащих в области охраны здоровья, а раздел VI  - права граждан при оказании медико-социальной помощи, в первую очередь, права реального пациента.

Основы законодательства определяют понятие медико-социальная помощь по видам (понятиям) и выделяют первичную медико-социальную помощь (ст. 38), скорую медицинскую помощь (ст. 39), специализированную медицинскую помощь (ст. 40).

Первичная медико-социальная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службой, а так же учреждениями государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Объем и порядок оказания первичной медико-социальной помощи устанавливается местной администрацией и органами управления муниципальной системы здравоохранения в соответствии с территориальными программами ОМС на основе нормативных и правовых документов МЗ РФ и органов управления здравоохранения субъектов РФ. Он включает лечение наиболее распространенных болезней, а так же травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиенического образования, мер по охране семьи, материнства, отцовства, детства и других мероприятий медико-санитарной помощи по месту жительства.

Ее финансирование происходит за счет муниципального бюджета, целевых фондов и иных, не запрещенных Законом источников.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства безотлагательно всеми ЛПУ независимо от подчиненности и форм собственности, а также специальной службой государственной или муниципальной системы здравоохранения бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

Специализированную медицинскую помощь оказывают гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий врачи-специалисты в ЛПУ, получившие лицензию на этот вид деятельности.

Ее виды, объем, стандарты качества устанавливает МЗ РФ. Она оказывается за счет бюджетов всех уровней и фондов охраны здоровья граждан, личных средств граждан, в т.ч. по программам добровольного медицинского страхования и других, не запрещенных законом источников.

Медико-социальная помощь гражданам, страдающих социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих регламентируется по перечню заболеваний, виду и объему помощи Правительством и МЗ РФ.

При обращении за медицинской помощью и ее получении гражданин (пациент), имеет права, регламентируемые ст. 30 «Основ законодательства», а именно:

-         уважительное и гуманное обращение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

-         выбор врача с учетом его согласия, а так же ЛПУ в соответствии с Договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

-         обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

-         проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

-         облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

-         сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и других сведениях, полученных при его обследовании и лечении.

Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32) или на отказ от него (ст. 33), получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а так же на выбор лиц, которым может быть передана такая информация (ст. 31), на получение медицинских и других услуг в рамках добровольного медицинского страхования, на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, на допуск священнослужителя, а в больнице – на предоставление условий для совершения религиозных обрядов, на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

В соответствии со ст. 32 информированное добровольное соглашение пациента является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства; если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, этот вопрос решает консилиум, а при невозможности консилиума лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ. Согласие на медицинское вмешательство у лиц, моложе 15 лет и признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители, в их отсутствие вопрос решает консилиум, при его невозможности – дежурный врач.

Согласно ст. 33 отказ от медицинского вмешательства после разъяснения его последствий в доступной для гражданина форме с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи без согласия гражданина (медицинское освидетельствование, наблюдение и изоляция) или его законного представителя допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, тяжелыми психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния ( ст. 34). Эти действия регламентируются соответственно санитарным законодательством, Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», судом и законодательством РФ.

Обеспечению прав пациента и одновременно прав медицинского работника служат статьи 49-53 раздела 9 «Основ законодательства», регламентирующие порядок проведения и виды медицинских экспертиз.

В этом разделе, в частности, регламентируется, что при оформлении листа нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания вносятся с согласия пациента (ст. 49), а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма, уход за … и т.д.). Помимо экспертизы временной нетрудоспособности (ст.49), раздел регламентирует военно-врачебную экспертизу (ст.51) и судебно-медицинскую (ст. 52).

Статья 53 гласит, что независимая медицинская экспертиза признается таковой, если производящий ее эксперт или члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а так же от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в ее результатах.

 

14.1.4. Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников (Раздел X «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

В РФ право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности (по перечню МЗ РФ) – сертификат специалиста и лицензию (ст. 54). Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) или поверочного испытания в комиссиях профессиональных медицинских ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях, но под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Работники с высшим и средним медицинским образованием с перерывом в специальности более 5 лет допускаются к практической деятельности после переподготовки, либо на основании поверочного испытания в комиссиях профессиональных ассоциаций. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующем учебном заведении РФ, а так же после получения лицензии на занятие определенным видом деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Статья 55 определяет порядок и условия выдачи лицензий на определенные виды медицинской и фармацевтической деятельности. Эту работу осуществляют лицензионные комиссии, создаваемые органом государственного управления субъекта РФ или местной администрацией по его поручению. Лицензия выдается на определенный вид деятельности на основании сертификата специалиста. Порядок лицензирования, сертификации и аккредитации медицинской деятельности будет рассмотрен отдельно, в специальном разделе по этой теме. Здесь же только отметим, что в соответствии со ст. 56 право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности, а решение на занятие частной медицинской практикой выдает местная администрация в пределах подведомственной ей территории по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией. По определению «Основ законодательств» частная медицинская практика – это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в т.ч. страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами.

Медицинскую практику осуществляет лечащий врач (ст. 58) и семейный врач (ст. 59).

Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач не может быть обучающимся в медицинском ВУЗе или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, представляет информацию о его состоянии здоровья, по требованию больного или его законного представителя, приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности на срок до 30 дней.

Таким образом лечащий врач на практике реализует и охраняет права пациента.

Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи вне зависимости от возраста и пола.

Особый предмет деятельности семейного и лечащего врача составляет врачебная тайна (ст. 61) – иначе информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе заболевания или иных сведениях, полученных при обследовании и лечении.

Предоставление этих сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается в следующих обстоятельствах:

1.     в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за состояния выражать свою волю;

2.     при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3.     по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда;

4.     при оказании помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5.     при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, получившие в установленном порядке перечисленную информацию, несут ответственность за ее разглашение в соответствии с законодательством.

Социальная и правовая защиты медицинских и фармацевтических работников гарантирована статьёй 63 «Основ законодательства». Она предусматривает:

-         обеспечение условий деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

-         право на работу по трудовому договору (контракту), в т.ч. за рубежом;

-         защиту профессиональной чести и достоинства;

-         получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем подготовки;

-         совершенствование профессиональных знаний;

-         переподготовку за счет средств бюджета при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, в связи с сокращением численности, штатов и ликвидацией предприятия (учреждения, организации);

-         страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанной с небрежным или халатным исполнением служебных обязанностей;

-         беспрепятственное и бесплатное использование средств связи и транспорта, вне зависимости от форм собственности на них для доставки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих жизни;

-         ряд социально-бытовых льгот, предусмотренных законодательством

Для работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровья, устанавливается обязательное государственное личное страхование в размере 120 месячных должностных оклада (ст. 64). Перечень соответствующих должностей устанавливает правительство РФ. в случае гибели работника при исполнении трудовых обязанностей или профессионального долга его семье выплачивается единовременное пособие в указанном размере.

«Основами законодательства» предусмотрена ответственность за нарушение прав граждан, в области охраны здоровья (раздел XII) в виде возмещения ущерба в объеме и порядке, установленном законодательством РФ, что не освобождает их от применения к ним дисциплинарной, административной и уголовной ответственности (ст. 68).

 

14.2. Организация системы здравоохранения в Российской Федерации

 

14.2.1. Система охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Система охраны здоровья граждан в РФ представлена государственной системой здравоохранения, муниципальной системой здравоохранения и частной системой здравоохранения, соответствующие формам собственности, закрепленным в Конституции РФ, по действующим в едином правовом поле, соответственно Законам РФ, в т.ч. и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан». Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

Статья 12 «Основ законодательства» регламентирует государственную систему здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относится министерство здравоохранения РФ (Минздрав РФ), министерства здравоохранения республик в составе РФ, органы управления здравоохранения субъектов РФ, Российская академия медицинских наук (РАМН), Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора РФ и находящиеся в государственной собственности и подчинении ее органам управления лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские учреждения (НИУ), образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптеки и иные предприятия и организации, а так же перечисленные учреждения, создаваемые другими министерствами, ведомствами и государственными организациями Российской Федерации.

Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с Законодательством РФ, правовыми актами субъектов РФ, нормативными актами органов управления здравоохранения.

          К муниципальной системе здравоохранения (ст.13) относятся муниципальные органы управления здравоохранения и учреждения по перечисленной номенклатуре, находящиеся в муниципальной собственности. Они так же являются юридическими лицами, но в своей деятельности, помимо выше перечисленных обоснований, руководствуются нормативными актами органов местного самоуправления. Финансирование их деятельности осуществляется так же за счет бюджетов всех уровней, включая муниципальный.

К частной системе здравоохранения относятся учреждения, находящиеся в частной собственности, а так же лица, занимающиеся частной практической и частной медицинской деятельностью. Деятельность частной системы здравоохранения регламентируется всем выше перечисленным законодательством и нормативными актами (ст. 14).

Предприятия, учреждения и организации всех трех систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности, а при оказании медицинской помощи по нескольким профилям в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности.

Основанием для получения лицензии служит сертификат соответствия условий деятельности установленным стандартам. Выдачу лицензий и сертификатов проводят лицензионные комиссии, создаваемые органами государственного управления субъекта РФ или, по его поручению, местной администрацией. При несоответствии условий деятельности учреждения любой системы здравоохранения установленным стандартам лицензия и сертификат не выдаются, или их действие приостанавливается. Порядок и условия выдачи лицензий определяются только Правительством РФ (ст.15).

Лицензирование и сертификация медицинских учреждений и медицинских услуг направлены на защиту прав граждан в области охраны здоровья, в т.ч. при оказании медико-социальной помощи (разделы V и VI).

 

14.2.2. Финансирование охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Источниками финансирования охраны здоровья граждан в РФ являются:

1.     средства бюджетов всех уровней;

2.     средства, направленные на обязательное и добровольное страхование в соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

3.     средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

4.     средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

5.     доходы от ценных бумаг;

6.     кредиты банков и других кредиторов;

7.     безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

8.     иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Перечисленные источники финансирования предназначены для обеспечения функционирования системы охраны здоровья граждан.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования за счет отчислений на него от страхователей.

Источником финансирования деятельности военных медицинских учреждений является государственный бюджет МО РФ, однако в современных экономических условиях все большее значение приобретает привлечение средств фондов обязательного и добровольного медицинского страхования через сотрудничество со страховыми компаниями, включая оказание платных медицинских услуг.

Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Территориальные фонды ОМС создаются органами власти субъектов РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и нормативными актами субъектов федерации. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на ее проведение. Финансовые фонды ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат (ст. 13 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

 

14.2.3. Номенклатура учреждений здравоохранения Российской Федерации.

При изложении правовых основ охраны здоровья граждан в РФ было установлено, что «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» разграничивают компетенцию Российской Федерации и ее субъектов в области охраны здоровья и ее финансирования. Для обеспечения управления системами охраны здоровья граждан на территории РФ действуют государственные и муниципальные органы управления здравоохранением.

Федеральным органом управления здравоохранения России является Министерство здравоохранения РФ, возглавляемое Министром здравоохранения РФ. Приказы и другие распорядительные документы Минздрава РФ вводятся в действие в Вооруженных Силах РФ приказами Министра обороны РФ и директивами начальника ГВМУ МО РФ, либо путем издания совместных приказов Минздрава и Минобороны РФ, согласованных с заинтересованными министерствами и ведомствами. Законы Российской Федерации и Постановления Правительства РФ обязательны для исполнения всеми структурами российского общества и гражданами России, в т.ч. военнослужащими. В ряде конкретных случаев порядок их применения определяется приказами Минобороны РФ в соответствии с особенностями организации Вооруженных Сил.

Органами управления здравоохранения субъектов РФ являются медицинские органы соответствующих администраций субъектов РФ, Министерства здравоохранения республик в составе РФ, управлений здравоохранения администраций территориальных административных районов. Подчиненные им медицинские учреждения образуют сеть государственных медицинских учреждений, иначе учреждений здравоохранения, находящихся в государственной собственности.

В составе муниципальных органов управления действуют муниципальные органы управления здравоохранением.

В отдельных ведомствах и муниципальных образованиях вопросы управления, в соответствии с ведомственной и территориальной принадлежностью, возлагаются на территориальные медицинские объединения (ТМО) или ведущие лечебно-профилактические учреждения ведомств и территорий с прибавлением к их наименованию определение «Центральная» (больница, МСЧ и т.д.)

Номенклатура учреждений здравоохранения РФ утверждается приказом МЗ РФ. Согласно этой номенклатуре, в РФ существуют следующие учреждения здравоохранения:

I Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).

II Учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

III Аптечные учреждения.

К ЛПУ  относятся больничные учреждения, в т.ч.:

- больницы, в т.ч. – городские, городские скорой медицинской помощи; детские городские; детские областные (краевые, республиканские, окружные); дома сестринского ухода; больницы на водном транспорте (центральная бассейновая, бассейновая, портовая, линейная); больницы на железнодорожном транспорте (центральная, дорожная, отделенческая, узловая, линейная); областные (краевые, республиканские, окружные); районные; участковые; центральные (городские, окружные, районные).

- госпиталь для ветеранов войны.

- медико-санитарные части.

- специализированные больницы, в т.ч. – общие и детские восстановительного лечения, инфекционные, психиатрические, туберкулезные; наркологические; офтальмологические; физиотерапевтические; психиатрические специализированного типа с интенсивным наблюдением и психиатрические с усиленным наблюдением.

- центральная медико-санитарная часть.

- центры: восстановительной терапии для воинов-интернационалистов; диабетологический; наркологический реабилитационный.

Кроме того, к ЛПУ относятся учреждения здравоохранения особого типа в т.ч.:

– бюро: медицинской статистики; паталогоанатомическое (институт); судебно-медицинской экспертизы.

– лепрозорий.

– территориальное медицинское объединение (ТМО).

– хоспис.

– центры: медицины катастроф (федеральный, региональный, территориальный); по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными болезнями; врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический, трахоматозный, эндокринологичекий.

Следующая группа ЛПУ представлена амбулаторно-поликлиническими учреждениями. К ним относятся:

- амбулатория.

- косметологическая лечебница.

- линейная амбулатория на железнодорожном транспорте.

- поликлиники: восстановительного лечения, городская общая и детская; стоматологическая общая и детская; консультативно-диагностическая; физиотерапевтическая; центральная районная; на водном транспорте; на железнодорожном транспорте.

К ЛПУ относятся учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови. Сюда входят станции: переливания крови, скорой медицинской помощи.

Далее к ЛПУ отнесены: учреждения охраны материнства и детства, включая дом ребенка, дом ребенка специализированный, женская консультация, молочная кухня, перинатальный центр, родильный дом, центр планирования семьи и репродукции, санаторно-курортные учреждения, включая бальнео- и грязелечебницы общие и детские, курорты, санатории и курортные поликлиники и клиники, в их числе клиники высших медицинских образовательных учреждений и  клиники медицинских научных учреждений и организаций.

К учреждениям госсанэпиднадзора (ГСЭН) относятся: санитарно-эпидемиологические учреждения, в их числе: дезинфекционные станции; противочумные центры (станции); центры ГСЭН в субъектах РФ, городах, районах, административных округах и городских районах, на транспорте, федеральный и федерального Управления медико-биологических и экстремальный проблем при МЗ РФ. к этим же учреждениям относятся Управления профилактической медицины, иначе центры медицинской профилактики и центр гигиенического образования населения в Москве.

К аптечным учреждениям  отнесены:

- аптека.

- аптечные базы.

- аптечные склады.

- контрольно-аналитические лаборатории и  центры по контролю качества лекарственных средств.

Наименование центрального присваивается ЛПУ, на которое возлагаются функции управления здравоохранением в пределах соответствующего административного образования. Наименование клиник носят ЛПУ, входящие в состав или подчиненные медицинским образовательным ВУЗам или научным организациям. Больничные учреждения, оказывающие стационарную медицинскую помощь по нескольким специальностям, называются многопрофильными. Больничные учреждения могут иметь в своем составе поликлинику (амбулаторную). Медико-санитарной частью является поликлиника или больница (с поликлиникой), предназначенная исключительно или в основном для оказания медицинской помощи работникам конкретных предприятий. В состав МСЧ могут входить и другие учреждения здравоохранения.

Территориальным медицинским объединением (ТМО) является комплекс ЛПУ и других учреждений, функционально связанных между собой по территориально-отраслевому принципу. Головной организацией ТМО является поликлиника или больница.

Участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) организуются в сельских населенных пунктах, а также на объектах строительства вне населенных пунктов.

Наименование «Городская больница скорой медицинской помощи» может присваиваться только городской больнице, которая используется для оказания экстренной стационарной и внебольничной помощи  и имеет в своем составе станцию скорой медицинской помощи на правах структурного подразделения. Диспансеры могут иметь в своем составе больничный стационар.

Диспансеры, станции скорой медицинской помощи, станции санитарной авиации и бюро судебно-медицинской экспертизы создаются и находятся в подчинении территориальных органов здравоохранения системы Минздрава РФ.

Аптека, предназначенная исключительно для обеспечения одной или нескольких больниц и других подразделений здравоохранения соответственно именуется больничной или межбольничной. В составе ЛПУ может быть организована аптека, которая является его структурным подразделением и действует на правах отделения.

В соответствии с гражданским кодексом РФ полное наименование учреждения здравоохранения, предусмотренной номенклатурой приказа МЗ РФ № 110 – 98 г. должно содержать сведения, предусмотренные Законом для юридических лиц, а так же ведомственную принадлежность.

 

14.3. Организация работы военно-медицинских лечебно-
профилактических учреждений по программам обязательного
и добровольного медицинского страхования

 

14.3.1. Перечень и содержание понятий по страхованию.

Закон РФ «О страховании» определяет страхование как отношение по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховании случаев) за счет денежных фондов, формируемых и оплачиваемых, или страховых взносов (страховых премий) (ст. 2). Страхование может осуществляться в обязательной и добровольной форме. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком, обязательное – в силу Закона (ст. 3).

К объектам страхования относятся не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица. (ст. 4).

Страхователями признаются юридические лица или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиком договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона (ст. 5). Страховщиками признаются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданные для осуществления страховой деятельности и получившие лицензию на ее осуществление (ст. 6). В РФ предметом непосредственной деятельности страховщиков  не могут быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность. (там же)

Страховым риском является предполагаемое вероятное случайное событие, на случай наступления которого производится страхование; страховым случаем является событие, возникновение которого предусмотрено договором страхования или Законом; страховые выплаты производятся при страховом случае с личностью застрахованного в виде страхового обеспечения.

 

14.3.2. Существующие в мире системы организации здравоохранения.

В различных странах сформировались эффективные системы здравоохранения для большей части населения – лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, мелких предпринимателей, инвалидов. Лишь высшие слои населения лечатся за свой счет. Некоторые из этих стран (Англия, Италия, Испания, Швеция) создали бюджетную государственную систему здравоохранения (аналогичную существовавшей в бывшем СССР). В США действует частный хаотичный рынок страхования здоровья. В большинстве развитых стран (например в Германии, Франции, Нидерландах, Швейцарии и других) действуют системы, основанные на страховании населения с большим или меньшим участием правительств в формировании страхового фонда. Это регулируемые системы страхования здоровья.

Регулируемые государством системы страхования здоровья финансируются на 3-х сторонней основе за счет целевых взносов предпринимателей, целевых взносов работников и субсидий государства из общих или целевых бюджетных средств. При этом доля страхового взноса предпринимателей и работников колеблется в пределах от 4% до 19%, из социальных фондов покрывается 73-91% расходов на медицинское обслуживание. Определенная часть медицинской помощи оплачивается либо из личных средств застрахованного, либо из полиса дополнительного страхования. Это т.н. принцип «участия в издержках».

Платная система, регулируемая средствами только населения, исключает влияние государства на финансирование здравоохранения и из развитых стран действует только в США. 85% американцев покупают полисы частного страхования, тратя на это до 10% семейного дохода. Объем медицинской помощи зависит от страхового взноса. 49% страховых компаний финансируются полностью предприятиями, 15% - включают минимальные взносы работников, 23% - контракты предпринимателей и страховых компаний, 10% - используют только средства личного страхования.

В любых системах страхования различают базовые и дополнительные виды страховых услуг.

Базовые включают амбулаторную и стационарную неотложную и плановую помощь, лекарственное обеспечение, стоматологическую помощь, услуги акушерок, сестер по уходу, протезирование. В дополнительные услуги входит оплата осмотров и консультаций извне, отдельная палата, индивидуальный пост и т.д.

Страховые компании являются частными, врачи, обслуживающие застрахованных, осуществляют частную практику. Взаимоотношения между страховыми компаниями, пациентами и врачами регулируются страховыми законами.

За рубежом основные положения страховых законов включают:

а) перечень услуг, которые застрахованный пациент может предъявить к иску;

б) право предъявить счет больничному фонду со стороны любого другого практика (например акушерки);

в) страховой фонд платит врачу, или возмещает расход больному;

г) если субъект страхования не упомянут в законе, то врач составляет счет по своему усмотрению.

За рубежом Законы гарантируют участие всех практикующих врачей в лечении застрахованных больных и свободный выбор врача пациентом. В Европе вся медицинская помощь оплачивается страховыми компаниями, единица оплаты - гонорар за услугу. Шкала гонораров устанавливается на переговорах страховых компаний  и профессиональных медицинских ассоциаций. Внебольничным врачам компании платят либо через пациента, либо непосредственно. Врачи больниц получают должностные оклады, т.к. страховые компании оплачивают услуги всей больнице, а не конкретного врача.

Оплата за услугу стимулирует деятельность врача, исключает отказы и отсрочки, но побуждает к использованию сложных и дорогостоящих диагностических и лечебных технологий и поэтому страховым компаниям она не выгодна. Что касается врачей, то они предпочитают приватный характер расчета с больными, а компании – расчет с врачами без участия пациента.

Страховые компании обычно не владеют и не управляют больницами, они платят за оказание помощи застрахованным. Основу бюджета больниц составляют не средства от страхования, а правительственные субсидии, гранты и периодические фонды. Цены на больничные расходы устанавливает экспертиза, они оплачиваются, как правило, без потерь, но и без прибылей. Оплата по койко-дню не дает реального представления о расходах и побуждает больницы к увеличению койко-дня. В США разработана и внедрена система оплаты по клинико-статистическим группам с отдельными счетами за отдельные составляющие диагностических и лечебных технологий на основе базовых цен. При этом гарантируется оплата только услуг, оговоренных в полисе в соответствии с данными лицензирования и аккредитации стационаров. Это объективизирует расходы по оплате стационарной помощи.

Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется путем компьютерного сравнения индивидуального и идеального лечебного курса. Его производят врачи-контролеры от страховых компаний и медицинских ассоциаций. Врачи, придерживающиеся типовых диагностических и лечебных технологий, платят меньшие взносы собственного страхования от претензий больного (от 2 до 4,4% врачебного дохода). Диапазон штрафных санкций – от извинений за моральный ущерб до огромных штрафов.

 

14.3.3. Обязательное и добровольное медицинское страхование в Российской Федерации.

Медицинское страхование граждан в Российской Федерации регламентировано Законом РФ от 28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

Медицинское страхование граждан осуществляется в РФ в 2-х видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС. Добровольное медицинское страхование (коллективное и индивидуальное) осуществляется на основе своих программ и обеспечивает дополнительные медицинские услуги гражданам сверх установленных программами ОМС (раздел 1 ст.1).

Субъектами медицинского страхования (разд. 1 ст. 1) являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение при ОМС. Страхователями являются: для неработающего населения – органы государственного управления и местная администрация; для работающего населения – работодатели, лица свободных профессий и лица занятые индивидуальной трудовой деятельностью. При ДМС страхователями являются отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия в интересах своих работников. Страховая медицинская организация является юридическим лицом, осуществляет медицинское страхование и имеет государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинской деятельностью. Медицинскими учреждениями в системе страхования являются ЛПУ, НИИ и другие учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, индивидуально или коллективно осуществляющие медицинскую деятельность. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (разд. 2 ст. 3). Договором медицинского страхования (ст.4) является соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым она обязуется организовывать и финансировать представление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования составляется по типовой форме, утвержденной Правительством РФ и включает следующие положения:

-         наименование сторон;

-         сроки действия договора;

-         численность застрахованных;

-         размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

-         перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

-         права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

Правительством Российской федерации утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан страны бесплатной медицинской помощью (Постановление Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096), которая определяет виды медицинской помощи, представляемой населению бесплатно. Программа финансируется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

          Гражданам РФ в рамках Программы бесплатно предоставляется:

          а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

          б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в т.ч. диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

          в) стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней;

- отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при патологии беременности, родах и абортах;

- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

          При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Минздравом РФ.

          Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом РФ по согласованию с федеральным фондом ОМС.

          В рамках базовой программы ОМС гражданам РФ представляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях, за исключением венерических заболеваний, туберкулеза и СПИДа, при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих в патологический процесс иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при некоторых врожденных аномалиях (пороках развития) и деформациях у взрослых.

          Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС.

          Органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС; объем помощи по территориальным программам ОМС не может быть меньше объема базовой программы.

          Виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС, могут осуществляться по программам добровольного медицинского страхования или входить в комплекс платных медицинских услуг. Платные медицинские услуги могут быть предоставлены лицам, не имеющим страховых полисов ОМС, по перечню программ ОМС и ДМС.

Медицинские услуги не входящие в базовую программу ОМС.

1.     Косметические услуги.

2.     Гомеопатическое лечение.

3.     Нетрадиционные методы лечения.

4.     Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено специальным решением органов государственного управления).

5.     Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан.

6.     Профосмотры (кроме лиц декретированных профессий).

7.     Кератомия без медицинских показаний.

8.     Судебно-медицинская экспертиза по личной инициативе граждан.

9.     Санаторно-курортное лечение (за исключением контингентов больных санаториев системы Минздрава РФ).

10. Анонимная диагностика и лечение (за исключением СПИД).

11. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением льготных категорий по действующему законодательству).

12. Услуги центров здоровья.

13. Обучение приемам реанимации и других видов экстренной помощи.

14. Медицинское обеспечение спортивных состязаний, оздоровительных, трудовых лагерей и массовых культурных и общественных мероприятий.

15. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения при лечении в стационаре и оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию и средств госбюджета, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – за счет личных средств граждан.

 

14.3.4. Страховые медицинские организации. Страховой медицинский полис.

Закон РФ от 28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан» регламентирует деятельность страховых медицинских организаций (ст. 14-19, раздел 3).

Страховыми медицинскими организация ми выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любой, предусмотренной законодательством РФ, формой собственности, обладающие необходимым страховым фондом.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранения и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но имеют право владеть акциями страховых компаний в размере не более 10% общего пакета их акций (ст. 14).

Статья 15 Закона регламентирует права и обязанности страховых медицинских компаний. Они имеют права:

-         свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи и услуг по добровольному медицинскому страхованию;

-         участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

-         устанавливать размер взносов по добровольному медицинскому страхованию;

-         принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

-         предъявлять в судебном порядке иск медицинским учреждениям и (или) медицинским работникам на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 

Страховая медицинская компания обязана:

-         заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-         осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на коммерческой основе;

-         заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

-         с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

-         осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному если это предусмотрено договором медицинского страхования;

-         контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

-         защищать интересы застрахованных.

 

Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, если он соответствует действующим условиям страхования.

Страховая медицинская компания должна иметь государственную лицензию на право заниматься страховой медицинской деятельностью. Документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию является страховой медицинский полис. Форма страхового медицинского полиса обязательного и добровольного (раздельно) страхования граждан, а так же Инструкция по ведению страхового медицинского полиса утверждена постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 года № 41. Типовые договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию утверждены тем же постановлением Правительства РФ.

На всей территории РФ действует страховой медицинский полис единого образца. В нем указывается номер договора страхования и срок его действия. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис и документ, удостоверяющий личность. При увольнении с постоянного места работы администрация обязана получить у гражданина страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской компании.

В случае утраты страхового медицинского полиса страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и т.д.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

 

14.3.5. Обязательное государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих.

Государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих регламентировано федеральным Законом от 28 марта 1998 года № 52-Ф3, принятом Государственной Думой 13.02.98 г. и одобренным Советом Федерации 12.03.98 г. «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции».

В преамбуле Закона указано, что обязательное государственное медицинское страхование военнослужащих и приравненных к ним лиц в период мобилизации, военного положения и в военное время определяется законодательными и иными нормативными правовыми Актами РФ.

Объектами обязательного государственного страхования являются жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним лиц в обязательном государственном страховании лиц.

Жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним, в обязательном государственном страховании лиц подлежат обязательному государственному страхованию со дня начала военной службы, службы в органах внутренних дел РФ и других учреждениях, к которым относится положения этого Закона.

При наступлении страховых случаев военнослужащие и приравненные к ним Законом лица считаются застрахованными в течении 1 года, если смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения военной службы, службы, военных сборов (ст.1). Если жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним лиц застрахована в соответствии с иными федеральными законами и нормативными актами, то страховые суммы выплачиваются только по одному основанию по выбору застрахованных или членов их семей (ст.1.3). Статьи 2 и 3 Закона регламентируют содержание понятий «Субъекты обязательного государственного страхования».

Страховщиками военнослужащих могут быть страховые организации, имеющие лицензии на осуществление обязательного государственного страхования и заключившие со страхователями договоры обязательного государственного страхования. Страховщики выбираются на конкурсной основе (ст. 2.1.). Разрешения (лицензии) на осуществление обязательного государственного страхования выдаются страховым организациям федеральным органом по надзору за страховой деятельностью при условии их соответствия установленным Законодательством РФ требованиям по защите государственной тайны (ст.3.1.). Кроме федерального органа по надзору за страховой деятельностью контроль за деятельностью страховщиков осуществляют наблюдательные советы, состоящие из полномочных представителей страхователей и страховщиков (ст.3.3.)

Страхователями военнослужащих и приравненных к ним в государственном страховании являются федеральные органы исполнительной власти, в которых законодательством РФ предусмотрена военная служба, военные сборы (ст. 3.2.), а застрахованными – военнослужащие и приравненные к ним в обязательном государственном страховании лица (ст.3.3.). Статья 2.4 перечисляет приоритеты выгодоприобретателей – самих застрахованных и членов их семьи в соответствии с родственными отношениями и социальным положением: супругов, родителей (усыновителей), дедушек и бабушек, отчима и мачехи, детей, в том числе обучающихся в образовательных учреждениях вне зависимости от их организационно-правовых форм и подопечных застрахованного лица.

Страховыми случаями (ст.4) при осуществлении обязательного государственного страхования являются:

а) гибель (смерть) застрахованного в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо по истечении одного года после увольнения (окончания сборов) вследствие увечья или заболевания, полученных в период их прохождения;

б) установления застрахованному инвалидности в те же периоды и сроки;

в) получение застрахованным в период прохождения военной службы, службы, сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии);

г) досрочное увольнение с военной службы военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, граждан, призванных на сборы на штатные воинские должности старшины (главного корабельного старшины), признанных ограниченных годными к военной службе вследствие увечья или заболевания, полученных в этот период.

«Перечень увечий (ранений, травм, контузий) относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава ОВД РФ и сотрудников федеральных органов налоговой полиции» утвержден Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. №855.

Раздел I «Перечня» перечисляет тяжелые увечья (ранения, травмы, контузии) опасные для жизни или здоровья, способные вызвать умеренные или значительные нарушения функций повреждения органа, системы. В отдельных случаях предусмотренные разделом I «Перечня» состояния функций определяются военно-врачебной комиссией по завершению основного курса лечения. Помимо увечий, в этот раздел Перечня включены недетерминированные в заглавии заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, клещевой энцефалит, столбняк, отравление, некоторые другие патологические состояния, связанные с факторами военного труда.

Раздел II  «Перечня» определяет увечья (ранения, травмы, контузии), вызывающие незначительные анатомические и функциональные нарушения, приводящие к временной потере исполнять обязанности военной службы на срок не мене 7 суток. Сюда же отнесены повреждения связанные с одномоментными воздействиями факторов военного труда, укусы змей и ядовитых насекомых. Состояние функций определяется военно-врачебной комиссией по завершению основного курса лечения.

При сочетанных (комбинированных) травмах степень тяжести травм определяется по наиболее тяжелому повреждению.

Случайно или нет, но в Перечне и его разделах не оговорен хорошо известный клиницистам синдром взаимного отягощения.

Размер выплаты страховых сумм военнослужащим, а в случае их гибели, выгодоприобретателям регламентирует статья 5 Закона, исходя из месячных окладов по занимаемой должности и воинскому (специальному) званию, установленных на день выплаты страховых сумм.

В целях своевременной выплаты страховых сумм, воинские части, учреждения, организации, военные комиссариаты, военно-лечебные заведения, учреждения и организации страхователя, а также учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы обязаны содействовать застрахованным (выгодоприобретателям) в истребовании и оформлении документов, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. Воинские части, военные комиссариаты, военно-лечебные учреждения, заведения и организации страхователя обязаны сообщать по запросу страхователя сведения о наступлении страховых случаев и направлять ему необходимые сведения об обстоятельствах наступления этих случаев. (ст.7.3)

Командиры, начальники, должностные лица войсковых частей, ответственные за осуществление обязательного государственного страхования, руководители и должностные лица управлений и организаций страхователя несут ответственность за этот раздел работы по законам РФ (ст. 7.4.)

«Перечень документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, лицам рядового и начальствующего состава ОВД РФ, сотрудникам федеральных органов налоговой полиции» утверждены Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857. В их числе в прямой служебной компетенции военного врача находятся документы:

-         справка командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об обстоятельствах наступления страхового случая;

-         копия свидетельства о смерти застрахованного лица;

-         копия заключения учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы о причинно-следственной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведших к смерти застрахованного лица;

-         копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы;

-         копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы;

-         копия свидетельства о болезни застрахованного лица или справка военно-врачебной комиссии либо другие военно-медицинские (медицинские) документы, подтверждающие нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма;

-         справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом;

-         копия свидетельства о болезни застрахованного лица, признанного военно-врачебной комиссией негодным  или ограниченно годным к военной службе.

Перечень устанавливает вид медицинских документов, в зависимости от особенностей страховых случаев в соответствии с исходом и тяжестью увечий и заболеваний, а также служебным и должностным положением застрахованных.

Статьи 8 и 9 Закона определяют порядок финансирования расходов на обязательное государственное страхование. В соответствии со ст. 8.1. обязательное государственное страхование военнослужащих осуществляется за счет бюджета МО.

Основания освобождения страховщика от выплаты страховой суммы дает статья 10. В их числе в компетенции военного врача могут оказаться страховые случаи, связанные с тем, что застрахованный находится в установленной судом прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением или страховой случай является результатом доказанного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или самоубийства застрахованного. Порядок и условия выплаты страховых сумм, взаиморасчетов страхователя и страховщика и рассмотрения споров определяют статьи 11, 12, 13 Федерального Закона.

 

14.3.6. Лицензирование и аккредитация военно-медицинских лечебно профилактических учреждений.

Общие положения о лицензировании  и  аккредитации.

Согласно статье 15 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предприятия, учреждения и организация государственной (а следовательно и военные ЛПУ), муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности и обеспечение единой государственной политики при осуществлении лицензирования регулирует федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в ред. от 26.11.98 г. № 178-Ф3). Закон «О лицензирование отдельных видов деятельности» защищает права граждан, их законные интересы, нравственность и здоровье, обеспечивает государственную политику в области обороны страны, безопасности государства, а так же правовые основы единого рынка.

В соответствии со ст.2 Закона лицензия – это разрешение (право) на осуществление лицензируемого вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование – это мероприятия, связанные с выдачей лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий и надзором лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами (юридическими лицами или индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление конкретного вида деятельности) при осуществлении этой деятельности соответствующих лицензионных требований и условий.

Лицензия (от латинского – свобода, право) – государственный документ, удостоверяющий право учреждений, организаций или отдельных лиц на занятие определенным видом деятельности. Лицензирование – это процедура проверки и акт выдачи разрешения (предоставления права) на выполнение того или иного вида деятельности, использование диплома (патента) на выполнение того или иного вида деятельности.

В соответствии с упомянутым Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» (гл. III, ст. 17) в их перечень входят, т.е. подлежат обязательному лицензированию и требуют лицензии следующие виды деятельности, имеющие прямое отношение к функциональному предназначению военного ЛПУ:

–       медицинская деятельность;

–       фармацевтическая деятельность;

–       деятельность по оказанию протезно-ортопедической помощи;

–       производство лекарственных средств;

–       хранение лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

–       распространение, в т.ч. предоставление в пользование медицинской техники;

–       хранение наркотических средств, внесенных в список II, указанный в ст. 2 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

–       хранение психотропных веществ, внесенных в списки II и III, указанных там же;

–       отпуск и реализация наркотических средств по тому же списку;

–       отпуск и реализация психотропных средств по тому же списку;

–       распределение наркотических и психотропных средств по тем же спискам;

–       использование и уничтожение наркотических и психотропных средств по тем же спискам.

Главной целью лицензирования в системе страхования здоровья является защита пациента от некомпетентного медицинского вмешательства неквалифицированных специалистов и несостоятельных медицинских учреждений и страховых компаний.

Выдача лицензии производится на основании сертификата соответствия. Сертификат – документ, выданный государственным органом и удостоверяющий наличие у соискателя лицензии соответствующей квалификации для выполнения конкретного вида работ (услуг). Сертификация предусматривает процедуру подготовки (для физических лиц – обучения), проверки результатов и акт выдачи государственного документа.

Аккредитация (лат. – доверие) – процедура выдачи уполномоченным органом государственного управления гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям, позволяющим осуществлять особо ответственные функции или соответствуют определенным стандартам качества. Таким образом, сертификат подтверждает наличие соответствующей квалификации, аккредитация – наличие гарантий качества работ, предусмотренных сертификатом, лицензирование и лицензия – разрешение на производство этих работ, в нашем предмете – медицинских услуг.

Отсюда следует, что первоначально в военно-медицинском учреждении, впрочем, как в любом другом государственном или частном учреждении, предприятии, организации должна проводится сертификация, то есть определение соответствия стандартам, затем аккредитация и как заключительный этап лицензирование. Этот процесс должен базироваться на государственных стандартах.

Согласно требованиям Решения Коллегии Минздрава РФ, Государственного комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС № 14/43/6-11 от 03.12.97 г. «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» и Совместному приказу МЗ РФ и исполнительного директора Федерального фонда ОМС № 12/2 от 19.01.98 г. «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении», «Стандарт» должен отвечать ряду специальных требований и содержать:

-     отражение функционального назначения документов (или его проекта);

-     наименование организаций - разработчика и соразработчиков;

-     принадлежность к группам нормативных документов по стандартизации в здравоохранении, положение документа в системе стандартизации, связь с другими документами системы согласно «Основным положениям стандартизации в здравоохранении»;

-     предполагаемая сфера применения нормативного документа;

-     краткие сведения о соответствии нормативного документа требованиям законодательства РФ, международным нормативным документам, современным достижениям науки;

-     структура нормативного документа, должна соответствовать «Основным положениям стандартизации в здравоохранении» и ГОСТ Р.1.5-92 «Общие требования к построению, изложению, оформлению и содержанию стандартов»;

-     согласование предъявляемых в нормативном документе требований с требованиями других нормативных документов (перечень нормативных документов, позиции, которые должны согласовываться);

-     перечень нормативных документов, которые должны быть отменены или изменены в соответствии с разработкой данного документа;

-     обеспечение возможности контроля задаваемых нормативным документом требований объективными методами;

-     заключение организаций-рецензентов нормативного документа;

-     (предполагаемые) организации (территории) в которых (будут проводится) проведены испытания нормативного документа, порядок и протокол проведения внедрения (опытного внедрения, испытания) нормативного документа, сроки, объекты испытания, технология, правовые и этические аспекты испытания, форма контроля и отчетной документации по испытанию;

-     протоколы и результаты итоговой эксплуатации (испытания) стандарта.

Стандарт – это не методические рекомендации и ведомственные методические указания. Стандарт – это федеральный документ, требующий неукоснительного исполнения, иначе он превращается в руководство или справочник.

Стандарт должен предусматривать модель пациента, учитывающую патологию, синдромы, осложнения, фазу развития патологического процесса (начальная, разгар, исход), четкую формулировку условий оказания медицинской помощи по виду и объему в соответствии с этими условиями и перечень обязательных и дополнительных (рекомендуемых) манипуляций и процедур.

Следовательно, одна модель пациента сопровождается несколькими перечнями манипуляций и процедур в соответствии с производственной мощностью лечебной структуры.

Все манипуляции, исследования и процедуры должны соответствовать «Классификатору манипуляций, исследований и процедур», утвержденному Минздравом РФ в составе «Комплекса автоматизированного информационного для системы медицинского страхования КАИ-МС для реализации справочно-информационных, диагностических и лечебных систем обеспечения процесса лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и аттестации медицинского персонала (рег. № 85/311-336)».

Даже простое сопоставление дат издания нормативных документов по лицензированию (1994-1995 г.г.) и стандартизации (1998 г.) показывает, что реальные потребности социально-экономического развития в России и военно-медицинской службы в составе ВС РФ вынуждают проводить аккредитацию и лицензирование до создания базового фундамента в виде стандартов медицинской деятельности. В настоящее время, согласно «Основным положениям стандартизации в здравоохранении» допустимо использование в качестве стандартов территориальных и ведомственных материалов, определяющих содержание диагностических и лечебно-тактических мероприятий при различных нозологиях соответственно профилю учреждения. Процедура аккредитации и лицензирования медицинских учреждений по сложившейся практике проводится в рамках единого процесса в лицензионно-аккредитационных комиссиях, а сертификация и лицензирование отдельных работников – в государственных комиссиях, государственных научных и учебных медицинских учреждениях, имеющих опять-таки лицензию на этот вид деятельности.

Порядок лицензирования и аккредитации военно-медицинских лечебно-профилактических учреждений.

Приказ Минобороны РФ от 15 июня 1995 г. № 205 «О лицензировании военно-медицинских учреждений МО РФ, порядке оказания медицинской помощи населению и учета полученных денежных средств по программа обязательного и добровольного медицинского страхования» регламентирует это вид деятельности в Вооруженных Силах России.

Инструкция (приложение к приказу МО РФ 1995 г. № 205) определяет, что прием больных на обследование и лечение в военно-медицинские учреждения МО РФ по программам обязательного медицинского страхования осуществляется по страховым медицинским полисам, а по добровольному медицинскому страхованию – по заключенным договорам с отдельными физическими лицами, предприятиями, учреждениями и организациями.

Стоимость обследования и лечения больных, поступающих по страховым медицинским полисам, определяется по тарифам соответствующих территорий субъектов РФ, а при добровольном медицинском страховании – в соответствии с заключенными договорами по ценам выше действующих тарифов.

Денежные средства, поступающие по программа ОМС, зачисляются на восстановление соответствующих бюджетных статей МО РФ и используются в порядке, установленном классификацией расходов по смете МО РФ (приказ МО РФ 1990 г. № 200).

Денежные средства, поступающие по программам добровольного медицинского страхования за вычетом сумм расходов по смете МО РФ, зачисляются на вид 112 внебюджетных средств и используются в такой пропорции:

- 20% не реже 1 раза в месяц перечисляются в ГУ военного бюджета МО РФ и используются по решению начальника ГВМУ МО РФ;

- 80% - на приобретение медицинского оборудования, медикаментов и на развитие материально-технической базы военно-медицинского учреждения по смете, утверждаемой начальником военно-медицинского управления округа (флота), для военно-медицинских учреждений центрального подчинения – начальником ГВМУ МО РФ.

Необходимым условием участия военных ЛПУ в оказании медицинских услуг по программам ОМС и ДМС и в оказании платных медицинских услуг является аккредитация и лицензирование военных ЛПУ.

Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 25.09.98 г. № 158-ФЗ в гл. III предусматривает виды деятельности, на осуществление которых требуется лицензия. Ст.17 федерального закона к ним, в числе прочих, относит:

-         медицинскую деятельность;

-         фармацевтическую деятельность;

-         хранение лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

-         техническое обслуживание медицинской техники;

-         хранение наркотических средств, внесенных в список II, указанный в ст.2. федерального закона «О наркотических и психотропных веществах»;

-         хранение психотропных веществ, внесенных в списки II и III, указанных в ст.2 упомянутого закона;

-         отпуск и реализация, распространение, приобретение, использование и уничтожение наркотических и психотропных средств;

-         деятельность по проведению дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных работ.

Статьям федерального закона соответствует «Положение о лицензировании медицинской деятельности», утвержденному постановлением Правительства РФ от 25 марта 1996 г. № 350.

В Положении, в частности, говорится что лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти Российской Федерации, именуемыми лицензионными органами.

В случае, если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается раздельно. Это имеет особое значение для военных ЛПУ, каждое из которых по сути своей организации является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением. Для получения лицензии заявитель представляет в лицензионный орган следующие документы:

а) заявление о выдаче лицензии с указанием наименования, организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета, наименования обслуживающего банка, вида медицинской деятельности, срока действия лицензии;

б) копии учредительных документов, нотариально заверенных, или оригиналы;

в) копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

г) документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;

д) справку налогового органа о постановке на учет;

е) сведения о профессиональной подготовке специалистов, осуществляющих лицензируемую деятельность;

ж) данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-техническом оснащении для выполнения соответствующих видов медицинской деятельности.

Все документы, представленные для получения лицензии, регистрируются лицензионным органом. Требовать от заявителя документов, не предусмотренных «Положением о лицензировании медицинской деятельности» запрещено.

Бланки лицензий имеют степень защищенности на уровне ценной бумаги на предъявителя, имеют учетную серию и номер и являются документами строгой отчетности. Решение о выдаче или об отказе в выдаче лицензии принимается в течении 30 дней со дня подачи заявления со всеми необходимыми документами, а в случае необходимости проведения дополнительной экспертизы – не позже 60 дней.

К основаниям для отказа в выдаче лицензии относится экспертное заключение, установившее несоответствие условий требованиям, предъявляемым к осуществлению соответствующего вида деятельности.

Лицензия выдается на срок не менее 3-х лет. В случаях, если лицензируемый вид деятельности осуществляется на нескольких территориально обособленных объектах, лицензиату одновременно с лицензией выдаются ее зарегистрированные копии с указанием места расположения конкретного объекта. Контроль за соблюдение лицензиатом условий, предусмотренных лицензией, осуществляется лицензионным органом.

Закон о медицинском страховании граждан в РФ (раз.4, ст.21) определяет понятие лицензирования и аккредитации медицинской деятельности.

Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения вне зависимости от форм собственности.

По существу, аккредитация должна предшествовать лицензированию и проводиться в соответствующих комиссиях – лицензионной, создаваемой при органах государственного управления, городской и местной администрации и аккредитационной, создаваемой органом управления здравоохранения с учетом страховых медицинских организаций. На практике аккредитация и лицензирование проводятся в рамках единого процесса силами объединенной лицензионно-аккредитационной комиссии (комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности) и, в случае положительного решения, завершается выдачей сертификата соответствия заявленному виду деятельности и государственной лицензии на ее осуществление.

Аккредитация и лицензирование физических лиц проводится на предмет определения соответствия соискателя имеющемуся у него диплому (свидетельству) и разрешению на определенный вид деятельности в соответствии с сертификатом соответствия и дипломом – т.е. выдачи лицензии.

Каждый вид медицинской деятельности в соответствии с классификатором медицинских дисциплин подлежит отдельной сертификации и лицензированию. Лицензирование и аккредитация военных лечебных учреждений происходит на основании экспертной оценки их деятельности и изучении документов.

Экспертиза деятельности военных ЛПУ и изучение документов проводится с обязательным участием военно-медицинских экспертов, которые принимают участие в заседании комиссии по лицензированию и аккредитации с правом решающего или совещательного голоса в соответствии с организацией забота этой комиссии.

После получения сертификатов соответствия, лицензий на заявленные виды деятельности и протоколов к ним, военно-медицинское лечебной учреждение имеет право заключать генеральное соглашение со страховыми компаниями, предусматривающее помимо программ оказания медицинской помощи также и тарифы за ее оказание, порядок ценообразования, расчетов, урегулирование претензий и другие вопросы.

Технология и порядок проведения аккредитации.

          В соответствии с "Временным положением об аккредитации медицинских учреждений и лиц в системе медицинского страхования граждан РФ" утвержденного Приказом МЗ РФ от 20.03.92 г. № 93 аккредитация производится аккредитационной комиссией. В ряде субъектов РФ лицензионная и аккредитационная деятельность объединены в единой лицензионно-аккредитационной комиссии.

          Деятельность комиссии по аккредитации медицинских учреждений финансируется за счет оплаты процедуры аккредитации. Другим источником финансирования аккредитационной комиссии является оплата за рассмотрение споров между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) в соответствии с требованиями стандартов оказания медицинской помощи (медицинских услуг). Расходы, связанные с приобретением сертификатов, учитываются в составе затрат медицинских учреждений (медицинских услуг), включенных в себестоимость.

          Права и обязанности аккредитационных комиссий соответствует правам и обязанностям лицензионным комиссиям, но, в отличии от последних, аккредитационная комиссия проводит экспертизу заявленных видов деятельности на соответствие установленным стандартам. Работа по формированию диагностических, лечебных и тактических стандартов на территории РФ еще далеко не завершена. В стране частично сформированы и продолжают формироваться федеральные и территориальные стандарты, предусматривающие структурно-организационное обеспечение проведения медицинских мероприятий и технологию выполнения диагностических и лечебно-тактических мероприятий, направленных на обеспечение прав пациента при оказании ему медицинской помощи и достижения конечного результата - сохранении жизни и восстановления здоровья. Формирование стандартов ориентировано на достижение обобщенных статистических показателей, стандарты определяют минимальный объем медицинской помощи, снижение которого может нанести вред больному. Требования территориальных стандартов не могут быть ниже уровня требований федерального стандарта.

          В основу технологии аккредитации заложен принцип экспертной оценки соответствия специалистов и учреждений в целом требованиям федеральных и территориальных стандартов, а там, где федеральные и территориальные стандарты не разработаны - организационно-распорядительными и учебно-методическими документами, определяющими объем лечебных мероприятий и медицинских услуг при различных патологических состояниях с учетом уровня подготовки медицинского персонала, уровня материально-технического оборудования и оснащения, кадрового обеспечения и конечных результатов по отчетным данным.

          Военно-медицинское учреждение представляет в аккредитационную комиссию для аккредитации следующие документы:

1.     Заявление по установленной форме.

2.     Зарегистрированный в соответствии с ГК РФ Устав медицинского учреждения.

3.     Учредительный договор или договор о совместной деятельности с органом государственного управления.

4.     Копия ордера или договора на аренду помещения.

5.     Заявляемые на аккредитацию виды медицинской деятельности.

6.     Копии ранее выданных учреждению сертификатов и лицензий.

7.     Копии сертификатов сотрудников, обеспечивающих заявленный вид деятельности.

8.     Информационная справка о помещениях и оборудовании (аналогию сведениям, предоставляемым в лицензионную комиссию).

9.     Количество работающих, их квалификационная характеристика.

10. Показатель объема и результата выполняемой деятельности на момент подачи заявления.

11. Финансовый отчет за последний год (баланс).

12. Наличие административных и дисциплинарных взысканий на какие-либо виды деятельности за последний год.

13. Участие (заявка или договор) в выполнении территориальных медицинских программ.

14. Анализ качества медицинской помощи в соответствии с территориальной системой контроля качества.

15. Научная деятельность учреждения.

16. Педагогическая деятельность учреждения.

 

Перечень документов, направляемых на аккредитацию врачом или средним медицинским работником, фармацевтическим работником включает:

1.     Личное заявление.

2.     Копия диплома об окончании медицинского учебного заведения.

3.     Копия диплома о категории.

4.     Копия удостоверения о прохождении квалификации и специализации (в т.ч. на рабочих местах).

5.     Копия диплома кандидата, доктора медицинских наук, доцента, профессора.

6.     Отчет о деятельности медицинского работника с указанием перечня, объемов и видов выполняемых медицинских работ. К отчету прилагается заключение руководителя структурного подразделения или заместителя главного врача по лечебной  работе.

7.     Заявление на аккредитацию вида медицинской деятельности.

8.     Копии ранее выданных сертификатов.

9.     Наличие дисциплинарных и административных взысканий на какие-либо виды медицинской деятельности за последний год.

10. Участие в выполнении территориальных медицинских программ.

11. Научная деятельность (список трудов, выступлений на научных конференциях, участие в работе научных обществ).

12. Педагогическая деятельность (в т.ч. работа по совместительству и обучение на рабочих местах).

13. Послужной список (выписка из трудовой книжки).

14. Паспортные данные и 2 фотографии.

При проведении конкретных работ по аккредитации в территориях и субъектах РФ может возникнуть ряд дополнительных профессиональных требований, нуждающихся в уточнении, что отражается и в территориальных стандартах и в процедуре аккредитации.

Учреждения и лица, прошедшие аккредитацию, в законодательном порядке получают сертификаты, подтверждающие степень соответствия заявленных видов медицинской помощи и услуг установленным стандартам в полном объеме, с ограничениями или обоснованный отказ.

Подготовка военно-медицинских учреждений к лицензированию и аккредитации.

          На взгляд практика-организатора здравоохранения подготовка военно-медицинского учреждения к лицензированию и аккредитации с целью участия учреждения в реализации территориальных программ обязательного и добровольного медицинского страхования должны начинаться с проведения маркетинга, т.е. изучения рынка медицинских услуг и определения целесообразности вхождения военно-медицинского учреждения в этот рынок.

          С этой целью и реализации действий, вытекающих из нее, в военно-медицинском учреждении создается специальная комиссия с определением ее полномочий, целей и задач в составе специалистов медицинского и финансово-экономического профиля с правом привлечения к работе внешних экспертов на контрактной основе.

          В задачи комиссии следует включить:

–       определение территории и численности населения рынка медицинских услуг;

–       степень удовлетворения потребностей рынка медицинских услуг медицинскими учреждениями государственной (не военной) и частной системами здравоохранения;

–       определение области применения сил и средств военного здравоохранения среди населения, не имеющего права на бесплатное лечение в учреждениях военного здравоохранения;

–       страховую стоимость медицинских услуг в регионе по программам обязательного и добровольного медицинского страхования в соответствии с заданными видами и объемами медицинской помощи;

–       реальные возможности участия военно-медицинского учреждения в рынке медицинских услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования без ущерба для основного вида деятельности и боевой учебы;

–       сличение себестоимости диагностического и лечебного процесса с выгодоприобретением от участия в страховых программах при обязательном учете требований "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" и других нормативных документов, особенно "Типовых правил обязательного медицинского страхования", утвержденных постановлением Совмина РФ - Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В разделе V постановления "Взаимоотношения страховых медицинских организаций медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования" прямо сказано, что ... «5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано  за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации; ... 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет страховщика в другое учреждение, имеющие соответствующую лицензию».

          Таким образом комиссия должна обосновать предложение о целесообразности участия военно-медицинского учреждения в программах обязательного и добровольного медицинского страхования и медицинскими, и экономическими, и нормативно-правовыми доводами.

          По принятию командиром (начальником) военно-медицинского учреждения, комиссия формирует пакет учредительных документов для регистрации военного учреждения в качестве самостоятельного юридического лица.

          В соответствии с Гражданским кодексом РФ, любая структура, в т.ч. военно-медицинская, приобретает права юридического лица после государственной регистрации и занесения в Государственный реестр предприятий, объединений, организаций.

          Военное командование определяет учредителя военно-медицинского учреждения (должностное лицо, подписавшее Приказ о его создании) и лиц, уполномоченных Учредителем на осуществление нижеследующего порядка действий:

1.     Регистрация создаваемого предприятия в территориальном Регистрационном органе с получением "Временного свидетельства о регистрации". Это свидетельство позволяет оформить атрибутику юридического лица по документации, приведенной ниже.

2.     Оформление временного расчетного счета в банке.

3.     Регистрация предприятия в Государственном реестре с присвоением шифра предприятия  и с последующим занесением в статистические документы и присвоением кодов ОКПО, ОКОНУ и других. Параллельно производится классификация предприятия по 4-ем основным видам деятельности с присвоением им соответствующих кодов, что имеет принципиальное значение при внешней экономической деятельности, осуществляемой в пределах кодовой классификации.

4.     получение разрешения в ОВД на изготовление печатей, штампов, фирменных бланков предприятия, заверение эскизов на них и на атрибуты, входящие в понятие предпринимательской культуры - эмблемы, логотипы и т.д.

5.     Оформление в виде плательщика:

-         в Государственной налоговой инспекции (ее территориальном отделении);

-         в отделении пенсионного фонда РФ;

-         в фонде обязательного медицинского страхования;

-         в фонде занятости или его отделениях;

-         в соответствующем профсоюзе или самостоятельной профсоюзной организации, создаваемой на базе предприятия с получением соответствующей документации для предоставления в Регистрационную палату.

6.     оформление окончательного свидетельства о регистрации предприятия в Регистрационной палате, получение постоянного расчетного счета на основании Свидетельства, подписания договора аренды на используемые площади, наем персонала.

          Перечень стандартных учредительных документов включает:

1.     Письменное заявление, подписанное Учредителем, в Регистрационную палату с просьбой о регистрации. Содержание документа: собственно заявление; юридический адрес и название; цели и задачи создания; основные виды деятельности; ФИО директора и его заместителей, пользующихся правом подписи и печати Учредителя.

2.     Схема-справка; форма стандартная, заполняется на специальном бланке, кратко отражает финансовую часть Устава и Учредительного договора.

3.     Устав - основной документ, имеющий характер Закона в положениях, не противоречащих Законодательству РФ. Устав является базовым документом, он утверждается органом государственного управления и регистрируется Регистрационным органом государственного управления.

          Содержание Устава:

          I. Общие положения, отражающие Учредителя, Собственника, полное и сокращенное наименование учреждения и его почтовый адрес (местонахождение).

          II. Цели, задачи и предмет деятельности учреждения.

          III. Имущество  и финансы учреждения. Формы собственности и  источники финансовых ресурсов.

          IV. Организация деятельности. Права. Обязанности. Формы внешнего контроля.

          V. Управление учреждением. Права и обязанности руководителя. Трудовой коллектив.

          VI.Ликвидация и реорганизация учреждения. Процедура. Имущественные отношения.

          Для регистрации в качестве юридического лица военно-медицинское учреждение готовит следующие документы:

¨     заявление  в Регистрационную палату с просьбой о регистрации (в 2-х экз)

¨     гарантийное письмо о проплате;

¨     Устав медицинского учреждение или Положение о Военно-медицинском учреждении в 2-х экз.;

¨     выписка из Приказа о введении в действие Положения;

¨     квитанция об оплате госпошлины и регистрационного сбора;

¨     справка из банка о наличии расчетного счета;

¨     справки, подтверждающие оформление в виде плательщика: в пенсионный фонд, в фонд ОМС, в фонд занятости, в государственной  налоговой инспекции, справка-подтверждение о гос. реестре из Госкомстата;

¨     заключение от служб Госсанэпиднадзора, Госпожарнадзора и др. территориальных служб в соответствии с рекомендациями территориального лицензионно-аккредитационного органа.

Другие документы в соответствии с территориальными требованиями к лицензированию и аккредитации на право работы по страховым программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

 

14.3.7. Организация и контроль работы военно-медицинских учреждений округа (флота) в системе обязательного и добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

Работа военно-медицинских учреждений в системе обязательного и добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг регламентирована федеральными и ведомственными нормативами и поэтому являются отнюдь не бесконтрольным видом деятельности. Она требует не столько «коммерческой жилки», сколько твердых медицинских знаний и умений их применять в соответствии с нормативной и законодательной базой.

          Для организации работы военно-медицинских учреждений вида Вооруженных Сил, военного округа, флота в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, методического руководства подготовкой военно-медицинских учреждений к лицензированию медицинской деятельности и аккредитации, осуществления контроля за правильностью госпитализации и лечения застрахованных больных, расходования денежных средств, выделяемых на лечение военнослужащих в лечебных учреждениях иной ведомственной принадлежности, а также денежных средств, поступающих за оказанную медицинскую помощь гражданским лицам по программам обязательного, добровольного медицинского страхования и платным медицинским услугам в медицинских отделах (управлениях медицинской службы) округов и флотов, в центральных госпиталях вида вооруженных сил, окружных (флотских) госпиталях предусмотрено формирование отделения медицинского страхования на штатной или нештатной основе.

          Начальник отделения медицинского страхования (военнослужащих и членов их семей) подчиняется начальнику госпиталя. Он является нештатным главным (ведущим) специалистом по медицинскому страхованию вида ВС, военного округа, флота и по вопросам организации работы военно-медицинских учреждений в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, работает по плану начальника медицинской службы вида ВС, военного округа, флота. Штаты отделения формируются в соответствии со штатными возможностями военно-медицинского учреждения, но в соответствии с основными задачами отделения, должны включать специалистов в юридической и финансово-экономической области, лечебном деле, организации здравоохранения и медицинской статистике. Основные задачи отделения следующие:

·        осуществление организационного и методического руководства, контроль и оказание практической помощи начальникам медицинской службы воинских частей и военно-медицинских учреждений по организации работы в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;

·        организация взаимодействия и осуществление совместной работы с финансово-экономическими управлениями видов ВС, военных округов и флотов, с органами управления здравоохранения регионов, страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования по вопросам медицинского страхования;

·        участие в разработке учебных пособий и методических материалов по вопросам работы военно-медицинских учреждений в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;

·        разработка совместно с органами управления здравоохранением регионов, территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями единых систем и методик ценообразования на медицинские услуги;

·        разработка календарных планов-графиков лицензирования медицинской деятельности и аккредитации военно-медицинских учреждений;

·        анализ деятельности военно-медицинских учреждений видов ВС, военных округов, флотов в системе медицинского страхования;

·        участие в разработке и совершенствовании статистической, учетно-отчетной и финансовой документации по вопросам обязательного, добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг;

·        участие в контроле за использованием денежных средств, выделяемых на лечение военнослужащих в лечебных учреждениях иной ведомственной принадлежности, а также поступающих в военно-медицинские учреждения за оказанную медицинскую помощь гражданским лицам по программам обязательного и добровольного медицинского страхования и платным медицинским услугам;

·        проведение юридического и финансово-экономического контроля договоров военно-медицинских учреждений по обязательному и добровольному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС;

·        рассмотрение жалоб, заявлений, предложений, их анализ.

Из изложенного следует, что в условиях деятельности гарнизонного госпиталя включенного в работу по оказанию медицинских услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, а также по оказанию платных медицинских услуг населению наиболее реальным ее руководителем и ответственным исполнителем может считаться заместитель начальника госпиталя по медицинской части. Он должен осуществлять взаимодействие с ведущим (главным) специалистом по медицинскому страхованию, с органами управления здравоохранения и ЛПУ административной территории дислокации военного госпиталя, руководствуясь организационно-распорядительными и методическими документами военного ведомства, федеральным и территориальным законодательством.

В его обязанности входит организация работы главных специалистов (начальников лечебных отделений) госпиталя по определению стоимости медицинских услуг в своем ЛПУ, формирование статистической учетно-отчетной и согласование финансовой документации, контроль за рациональным использованием денежных средств, поступающих за оказание помощи по страховым программам и платным услугам в соответствии с регламентацией ГВМУ, взаимодействие с территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями, в т.ч. по рассмотрению претензий граждан на качество оказания медицинской помощи.

Он обязан организовать работу по лицензировании и аккредитации лечебных отделений и военного лечебного учреждения в целом, включая подготовку материальной базы, пакетов требуемых документов и взаимодействие с комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности.

Естественно, что для проведения этой работы нужна и склонность к ней, и определенный запас базовых знаний в области экономики здравоохранения. Существующий блок нормативных и методических документов позволяет оптимально решать перечисленный круг проблем.

В свете изложенного рассмотрим основные документы, регламентирующие эти разделы работ.

Порядок взаимодействия звеньев военного здравоохранения с органами управления, ЛПУ МЗ РФ, других министерств и ведомств.

          Взаимодействие звеньев военного здравоохранения с органами управления, лечебно-профилактическими учреждениями МЗ РФ, других министерств и ведомств регламентируется Конституцией РФ и "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22,07,93 г. № 5489-1, а также другими законодательными актами и нормативными ведомственными документами. В основе взаимодействия лежит необходимость оказания медицинской помощи военнослужащим в учреждениях гражданского здравоохранения, а также оказание медицинских услуг в ЛПУ МО РФ лицам, не относящимся к военнослужащим Минобороны по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, в т.ч. оказание платных медицинских услуг. Права пациента и медицинского персонала вне зависимости от ведомственной принадлежности защищают Законы РФ.

          Оказание медицинской помощи военнослужащим ВС РФ в учреждениях здравоохранения регламентировано Приказом Минобороны РФ и Минздравмедпрома РФ  № 204/167 от 14 июня 1995 г.

          Приказом (п.3) предписано руководителям органов управления здравоохранения РФ осуществлять беспрепятственное оказание медицинской помощи военнослужащим ВС РФ в учреждениях здравоохранения с проведением расчетов за оказанную медицинскую помощь.

          Этот пункт развит в «Инструкции о порядке оказания медицинской помощи военнослужащим ВС РФ в учреждениях здравоохранения и проведения финансовых расчетов с этими учреждениями за оказанную медицинскую помощь» (приложение к приказу Минобороны и Минздрамедпрома РФ 1995 г. № 204/167, согласованное с МФ РФ и Федеральным фондом ОМС).

          Инструкция предусматривает основные варианты оказания медицинских услуг в учреждениях гражданского здравоохранения:

*        На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим беспрепятственно всеми учреждениями здравоохранения при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления и другие состояния и заболевания). Взаиморасчеты при этом не производятся, оплата за оказанную скорую медицинскую помощь осуществляется за счет бюджета всех уровней (ст.5 Инструкции).

*       Оказание скорой медицинской помощи, входящей в структуру стационарной медицинской помощи, включается в ее стоимость и оплачивается за счет средств Минобороны РФ (ст.5 Инструкции).

*       Военнослужащие, находящиеся в отпусках и командировках, в случаях обращения за медицинской помощью по неотложным показаниям в учреждения гражданского здравоохранения, предъявляют удостоверение личности (военный билет), а также отпускной билет или командировочное удостоверение (ст.4 Инструкции).

*       Направление военнослужащих на плановое обследование и лечение в учреждения здравоохранения производится в соответствии с договорами, заключенными медицинской службой соответствующего округа (флота) с территориальными органами здравоохранения и во всех случаях согласовывается с начальником военно-медицинского управления (медицинской службы) округа (флота) по подчиненности этой воинской части.

*       Основанием для приема военнослужащих в учреждения здравоохранения на плановое обследование и лечение являются: медицинское заключение о нуждаемости в обследовании и лечении в данном лечебном учреждении и направление командира части, заверенное гербовой печатью (ст.3 Инструкции). Вторую подпись в направлении ставит начальник медслужбы части. В направлении указывается подчиненность воинской части (округ, флот) и банковские реквизиты финансово-экономического управления этого округа (флота). В неотложных случаях военнослужащие госпитализируются в гражданские ЛПУ без указанных документов с последующим их предъявлением. Во всех случаях предъявляется удостоверение личности или военный билет (ст.3 Инструкции).

          Основой взаимодействия военного и гражданского здравоохранения является Договор на оказание медицинской помощи военнослужащим ВС РФ медицинскими учреждениями здравоохранения (приложение № 2 к ст.3 Инструкции). Договор заключает медицинская служба округа (флота) и учреждения (или орган управления) здравоохранения в лице своих представителей - начальника, военно-медицинского управления (медицинской службы) округа (флота) и руководителя органа управления здравоохранения (лечебного учреждения), чьими подписями и печатями договор скрепляется.

          Содержанием Договора является: 1 - его предмет; 2 - размер, сроки, порядок расчета; 3 - срок действия договора; 4 - ответственность сторон; 5 - дополнительные условия.

          Обязательным приложением договора служат: 1 - полный перечень учреждений гражданского здравоохранения данной территории, 2 - тарифы на оказание медицинской помощи, действующие на данной территории в сроки действия договора.

Ст. 6 Инструкции предусматривает, что затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств МО РФ по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащим медицинской помощи. Руководитель учреждения здравоохранения, где военнослужащий находился на стационарном обследовании и лечении не позднее, 5 дней после выписки его из стационара оформляет счет за оказанную медицинскую помощь и другие медицинские документы и направляет их в адрес начальника военно-медицинского управления округа (флота) непосредственно или через страховую компанию. В п.7 Инструкции указано, что счет направляется в адрес ВМУ того округа (флота), на территории которого находится данное учреждение здравоохранения.

В счете указывается стоимость койко-дня, общая сумма оплаты, воинской звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего, год рождения, место службы, почтовый адрес в/ч, даты поступления и выписки, порядок госпитализации (плановый, экстренный), полный диагноз, перечень основных диагностических и лечебных манипуляций, обоснование сроков лечения и задержек сверх нормативных сроков, наименование и реквизиты тарифного соглашения. По выставленным счетам ЛПУ ежемесячно выставляет их реестр с приложением соответствующих счетов. Форма реестра утверждена Инструкцией.

Счета за амбулаторно-поликлиническую помощь выставляются тем же порядком ежемесячно (не позднее 5 числа) с указание по каждой в/ч раздельно количество принятых амбулаторно военнослужащих, выполненных процедур и их стоимости.

Начальник военно-медицинского управления проверяет достоверность тарифов, обоснованность приема, качество и сроки лечения военнослужащих; при необходимости переводит их для продолжения лечения в военно-медицинской учреждение. Счета (при отсутствии претензий) оплачиваются в 10-дневный срок. Оплачиваются счета за лечение всех военнослужащих, проходящих службу в войсковых частях, расположенных на территории округа (флота); счета за лечение военнослужащих МО РФ из войсковых частей, не расположенных на данной территории, пересылаются в соответствующие военно-медицинские управления с обязательным уведомление руководителя учреждения здравоохранения, выставившего счет.

При выявлении фактов завышения предъявленных сумм, использования тарифов выше действующих на данной территории, медицинская служба возвращает счета в учреждения здравоохранения с указанием причин возврата.

Оказание платных медицинских услуг в военных лечебно-профилактических учреждения.

          В соответствии с Законом РФ "О статусе военнослужащих" от 27.05.98 г. № 76-ФЗ право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях имеют:

          А. Военнослужащие:

- члены семей офицеров, а также лица, находящиеся на их иждивении;

- офицеры, прапорщики и мичманы, уволенные с военной службы по достижению предельного возраста, состоянию здоровья или в связи с оргштатными мероприятиями при общей продолжительности военной службы 20 лет и более (в льготном исчислении) и члены семей упомянутых офицеров, прапорщиков, мичманов.

          Б. Жены (мужья) погибших (умерших) старших и высших офицеров, в т.ч. уволенных с военной службы по достижению предельного возраста, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями.

          В. Члены семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

          Для медицинского обслуживания прочих категорий гражданских лиц Директива ГВМУ от 19.04.98 г. № ДМ/9 регламентирует выделение 10% производственной мощности военных ЛПУ - госпиталей и поликлиник, исчисляемой от числа пролеченных за предшествующий отчетный год.

          Помимо категорий граждан, перечисленных в Законе РФ "О статусе военнослужащих" и имеющих право на бесплатное лечение в ЛПУ МО РФ, а таковых на текущее время насчитывается свыше 6,3 млн. человек, в госпиталях МО ежегодно лечится свыше 180 тыс., не имеющих права на бесплатное лечение, в т.ч. около 50 тыс. членов семей военнослужащих, до 30 тыс. работников МВД и других силовых ведомств, около 100 тыс. просто гражданских лиц. Число амбулаторно-поликлинических случаев лечения перечисленных категорий граждан практически не поддается учету.

          Особенности социально-экономического развития России и ее Вооруженных Сил на нынешнем этапе потребовали вхождения военных ЛПУ в рынок медицинских услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Этот вид деятельности регламентирован Приказом МО РФ от 15 июня 1995 г. № 205 "О лицензировании военно-медицинских учреждений МО РФ, порядке оказания медицинской помощи населению и учета полученных денежных средств по программам обязательного и добровольного медицинского страхования». При подаче заявления на лицензирование своей деятельности и определения объема медицинских услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, а также по платным медицинским услугам военно-медицинским учреждениям следует безусловно исполнять Постановление правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью".

Директивой начальника ГВМУ МО РФ 1995 г. № 161/ДМ-13 «О порядке лицензирования военно-медицинских учреждений и оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по программам обязательного и добровольного медицинского страхования» предлагается осуществлять заключение договоров на оказание медицинской помощи населению по этим программам с военной страховой медицинской компанией и ее филиалами. Последующие директивы создали прецедент экспертизы договоров военных ЛПУ со страховыми компаниями, инф. письмо ГВМУ от 01.03.95 г. № 161/2/5/1149 отнесло проведение такой экспертизы к компетенции самого ГВМУ.

Типовой договор со страховой медицинской компанией является федеральным документом, утвержденным приказом МЗ РФ от 20.03.92 г. № 93. Его содержанием является: предмет договора; объем и качество лечебно-профилактической помощи; численность застрахованных; стоимость работ и порядок проведения расчетов; порядок оказания лечебно-профилактической помощи, учет в медицинском учреждении, контроль, ответственность сторон, обстоятельства, освобождающие от ответственности; уведомление и сообщение; изменение и прекращение договора, сроки действия договора; прочие условия (перечень), порядок действия по вопросам, не предусмотренным договором; адреса, реквизиты и подписи сторон. Остановимся на некоторых вопросах договора, имеющих для военных ЛПУ принципиальное значение.

Предметом договора является поручение страховщика и обязательство учреждения оказывать лечебно-профилактическую помощь застрахованному контингенту – иначе, гражданам, имеющим страховой полис с прикреплением к данному учреждению.

Объем и качество лечебно-профилактической помощи определяются в соответствии с профессиональными и стандартами и территориальной программой ОМС, в противном случае ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованному лицу соответствующую медицинскую помощь в другом лечебном учреждении с его согласия и согласия страховщика.

Страховщик обязан согласовать с медицинским учреждением численность застрахованных и границы изменения в % этого показателя. Стоимость работ и порядок расчетов предусматривает согласованные тарифы на медицинские услуги, ориентировочную сумму договора, порядок перечисления аванса страховщиком медицинскому учреждению в счет будущих медицинских услуг застрахованным. При этом «Инструкция о порядке учета и использования денежных средств, полученных военно-медицинскими учреждениями за оказанную помощь по программам обязательного и добровольного медицинского страхования», введенная в действие приказом МО РФ в 1995 г. №205, определяет, что (п.3) стоимость обследования и лечения больных, поступающих по страховым медицинским полисам, определяется по тарифам, действующим на соответствующей территории субъекта РФ, а при добровольном страховании – в соответствии с заключенными договорами по ценам выше действующих тарифов.

Вопросы учета и отчетности по платным медицинским услугам предусмотрены «Инструкцией о порядке учета и использования денежных средств, полученных военно-медицинскими учреждениями за оказанную медицинскую помощь по программам обязательного и добровольного медицинского страхования» (приложение к приказу МО РФ от 15 июня 1995 года №205 «О лицензировании военно-медицинских учреждений МО РФ, порядке оказания медицинской помощи населению и учета полученных денежных средств по программам обязательного и добровольного медицинского страхования»).

Контроль предусматривает обязанность военно-медицинского учреждения обеспечить страховщику свободное ознакомление с его деятельностью в части, связанной с исполнением договора на предмет соответствия деятельности условиям договора, профессиональным и территориальным стандартам.

Ответственность сторон предусматривает штрафные финансовые санкции, в т. ч. за разглашение коммерческой тайны.

Обстоятельства, освобождающие от ответственности, определяются по усмотрению сторон – военно-медицинского учреждения и страховщика и фиксируются в договоре. К их числу в обязательном порядке следует отнести события, определяющие работу военного ЛПУ по  его прямому назначению (боевые действия, учения и т.д.). Прочие статьи договора особых комментариев не требуют.

Согласование численности и контингента застрахованных для военного ЛПУ тем более необходимо, что это вопрос лимитирует Директива начальника ГВМУ 1995 г. № ДМ-9. Директива требует определить резерв для работы по страховым программам в объеме 10% от леченных больных с обязательным установлением «перечня заболеваний и травм для госпитализации больных из числа граждан, не пользующихся правом на медицинское обеспечение в военных ЛПУ». Эта же Директива («Об упорядочении госпитализации больных в военные ЛПУ» от 14.04.95 г. № ДМ-9) предусматривает, что в 10% лимит в первую очередь должны быть включены бывшие военнослужащие, члены семей военнослужащих, не имеющие права на лечение в госпиталях (родители, сестры, братья, дети старше 18 лет), гражданский персонал МО РФ, а затем прочие гражданские лица при условии удовлетворения потребностей в стационарном лечении перечисленных выше контингентов больных.

Установление способов и тарифов оплаты также регламентированы особым документом, а именно «Методическими рекомендациями по расчету стоимости медицинских услуг в ЛПУ МО РФ», объявленных информационным письмом начальника ГВМУ от 09.06.95 г. № 161/2/5/3290 и «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ», утвержденными исполнительным директором фонда ОМС 18.10.93 г.

Рассмотрение этих документов является отдельной темой. Таким образом, оказание платных услуг в военном ЛПУ предусматривает защиту прав определенной категории пациентов. На них, естественно, распространены и права, гарантируемые федеральным законодательством, которое гарантирует защиту прав и медицинского персонала. Организация работы военно-медицинской службы в условиях медицинского страхования населения РФ и медицинского страхования военнослужащих предусматривает деятельность военно-медицинских учреждений в условиях конституционной, ведомственной и гражданской ответственности в рамках одного правового пространства с населением и хозяйственными субъектами иной ведомственной подчиненности, финансово-кредитными управлениями, общественными организациями. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к объему компетентности военно-медицинской службы, расширяют ареал ее социальных, медико-социальных, медико-экономических и экономических контактов и связей, расширяют и повышают меру ответственности.

С другой стороны, включение военно-медицинской службы в систему медицинского страхования позволяет получить дополнительные финансовые ресурсы обеспечения лечебного процесса. Так, например, только за 1 полугодие 1998 г. военно-медицинские учреждения смогли заработать 43 млн. рублей, совместно с Военно-медицинской академией – 45,23 млн. рублей, в их числе – 45% за счет выполнения программ обязательного и добровольного медицинского страхования и 55% - за счет оказания платных медицинских услуг.

О том, что работа по страховым программам ведется недостаточно интенсивно, свидетельствует тот факт, что в практике Военно-медицинской академии объем доходов от этого вида деятельности превысил 58%.

И все же полугодовой доход военно-медицинских учреждений в 1998 году, полученный по страховым программам оказался на 1 млн. рублей выше 9-месячного бюджетного финансирования их деятельности, что свидетельствует о перспективности страхового направления в работе военно-медицинских ЛПУ. Не заостряя внимания на негативных аспектах рыночной экономики вообще и рынка медицинских услуг в частности, заметим только, что работа по страховым программам не должна развиваться за счет основного вида деятельности военно-медицинских учреждений – медицинского обеспечения боевой подготовки и повседневной деятельности частей и соединений Вооруженных Сил и оказания медицинской помощи лицам, перечисленным в Федеральном законе «О статусе военнослужащих».

Установление способов и тарифов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Федеральный документ «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в РФ» приводит следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

·        оплата медицинских услуг по согласованным тарифам (посещений к врачу, выписка рецептов, лабораторных исследований, процедур),

·        оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторно-поликлиническим учреждением за данный период;

·        оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым принципам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам.

В соответствии с «Инструкцией по составлению отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе ОМС (отч. ф. №52)», приложение №14 к приказу федерального фонда ОМС от 29.12.94 №50 «Об утверждении фонда ведомственной статистической отчетности и инструкции по их заполнению в системе ОМС», под «законченным случаем» следует понимать комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставленных пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной помощи при его обращении в ЛПУ. Этим же документом оговорены следующие виды законченного случая:

1.     Законченный случай при выздоровлении.

2.     Законченный случай без изменения в состоянии здоровья пациента.

3.     Законченный случай при улучшении в состоянии здоровья пациента.

4.     Законченный случай при госпитализации пациента.

5.     Законченный случай при переводе на инвалидность.

6.     Законченный случай при переводе пациента на диспансерное наблюдение.

7.     Отказ от лечения.

8.     Выписка за нарушение режима.

9.     Снятие с диспансерного наблюдения.

10. Перевод из одного отделения в другое или перевод из одного учреждения в другое.

11. Летальный исход.

Финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом пола, возраста и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. При этом, за счет полученных средств оплачиваются собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи вне учреждения. Дополнительно стимулируется патронаж, профилактические визиты, снижение уровня госпитализации.

Каждый из 4-х способов оплаты медицинских услуг имеет свои достоинства и недостатки.

При оплате за услугу стимулируется увеличение объема услуг, перерастающее в превышение оптимального их объема и, следовательно, ведущее к удорожанию тарифов, что не выгодно ни страховщику, ни в конечном счете самой поликлинике, т.к. истощает ее потенциал и не дает возможность учреждению прогнозировать общий объем расходов и, следовательно, финансирования. Иными словами, интересы учреждения в целом и отдельного врача вступают в противоречие.

Оплата за услугу требует предоставления детальной информации (причем объективной, а не рекламной) об объеме и структуре услуг, и, следовательно, не стимулирует оптимизацию услуг, препятствует преемственности в работе с другими этапами и видами медицинской помощи, а в ряде случаев стимулирует сокрытие медицинской информации в ущерб долговременным интересам больного и общества в целом.

Побочным явлением оплаты за услугу является увеличение объема обрабатываемой медицинской, медико-экономической, экономической и статистической информации.

Коротко говоря, оплата за услугу стимулирует индивидуальную деятельность врача при ослаблении профессиональных и деонтологических связей, профессионального и ведомственного контроля и подчинении интересов больного выгоде медицинского работника. Естественно, что оплата за услугу не стимулирует проведение профилактических мероприятий, так как профилактика направлена на уменьшение случаев заболеваний и, следовательно, количества медицинских услуг. При оплате медицинских услуг, выраженных в баллах, речь идет о соглашении между страховщиком и медицинским учреждением о содержании балла, как универсальной единицы медицинских услуг. Таким содержанием может быть условная единица труда или какой-либо иной эквивалент. Введением такого эквивалента достигается возможность прогнозирования для ЛПУ общего объема медицинской помощи и появление стимулов к ограничению общих расходов. Прочие преимущества и недостатки оплаты за услуги сохраняются.

При оплате законченных случаев лечения стимулируется сокращение сроков лечения, ограничение общих расходов на медицинскую помощь, сокращается объем обрабатываемой медицинской информации, а доход медицинского учреждения прямо зависит от объема деятельности, т. е. от количества законченных случаев. При этом отсутствует возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, возможно необоснованное сокращение объемов медицинских услуг. ЛПУ не заинтересовано в профилактической работе, затруднено планирование общего объема расходов, отсутствуют стимулы к их ограничению, рушатся преемственность в работе, экономические связи с другими этапами оказания медицинской помощи, в частности со стационарами, сложно обеспечить контроль за реальным объемом оказанной помощи ввиду недостаточной информационной базы для анализа деятельности.

          При финансировании по подушевому принципу на 1 прикрепленного к ЛПУ, последнее за счет полученных средств оплачивает и собственные расходы и услуги внешних медицинских организаций, в т.ч. стационаров и скорой медицинской помощи. Это стимулирует профилактическую работу, сокращение сроков лечения, дает возможность прогнозировать общий объем медицинской помощи, ограничивает общие расходы на медицинскую помощь и дает возможность поликлинике контролировать расходы на медицинскую помощь за пределами ее компетенции. Одновременно сокращаются расходы страховщиков на ведение дел и оплату медицинской помощи, в то же время детальная информация об объеме и структуре услуг отсутствует. Подушевой принцип оплаты формирует косвенный экономический интерес медицинского персонала на базе необоснованного сокращения объемов медицинской помощи и показаний к госпитализации благодаря сложности контроля за лечебно-профилактическим процессом в условиях недостаточной информационной базы и одновременно может способствовать снижению внимания к профилактическим мероприятиям.

          Выбор способа оплаты медицинских услуг, оказываемых военной поликлиникой, определяется условиями ее работы и медико-социальной обстановкой в территории дислокации.

          Можно полагать, что для большинства военных поликлиник оптимальной системой работы по программам обязательного и добровольного медицинского страхования и платным услугам является соглашение о финансировании (в т.ч. подушевом) помощи прикрепленным пациентам (в соответствии с приказом МО 1988 г. – 010, Законом РФ "О статусе военнослужащих", Директивой ГВМУ 1995 г. № ДМ-9) либо Соглашение об оплате определенных видов деятельности, т.е. оказании платных услуг.

Установление способов и тарифов оплаты стационарной медицинской помощи.

          Для организации финансирования стационарных лечебных учреждений в "Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ", утвержденных исполнительным директором федерального фонда ОМС 18 октября 1993 г., предложены следующим способы оплаты:

a)     финансирование стационаров на основе договора со страховой медицинской организацией под согласованный объем помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.);

b)    оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам;

c)     оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

d)    оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении)

e)     оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы - КСГ, медико-экономические стандарты и т.п.).

          Потенциально перспективной системой оплаты стационарной помощи считается оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими стандартами.

          Каждая из перечисленных систем оплаты стационарных услуг имеет свои достоинства и недостатки. Оплата по смете расходов дает возможность прогнозировать общий объем финансирования медицинской помощи, способствует ограничению общих расходов на медицинскую помощь, сокращает расходы страховщика на ведение делопроизводства и объем отрабатываемой медицинской и экономической информации; в то же время эта система способствует удлинению сроков госпитализации при необоснованном сокращении объемов медицинской помощи, иначе, снижает ее интенсивность без медико-биологических обоснований в связи с недостаточностью информационной базы (смета расходов профинансирована вперед!), отсутствует возможность обеспечения реального контроля за реальным объемом и реальным качеством оказания медицинской помощи.

          Оплата фактических расходов при их детальной калькуляции по фактически оказанным услугам конкретному пациенту стимулирует увеличение объема медицинских услуг и требует представления детальной медицинской информации, обосновывающей этот объем. При этом формируется прямая зависимость дохода медицинских учреждения от объема деятельности.

          Представление детальной информации с обоснованием видов и объемов медицинских услуг препятствует завышению и сокращению видов, объемов и сроков медицинской помощи, а также необоснованному изменению структуры обслуживаемого контингента по нозологиям, не предусмотренным соглашениями со страховщиком и лицензионно-аккередитационными документами. Однако, при этом отсутствуют стимулы к ограничению общих расходов, а сама система оплаты по факту расходов требует переработки огромного объема медико-статистической и экономической информации, нередко превышающего реальные возможности аппарата страховой компании и соответствующих служб стационара.

          Оплата по койко-дню и близкая к ней система оплаты по средней стоимости лечения в профильном отделении с различными вариантами (напр. отдельная тарификация операций, сложных диагностических исследований, зависимость оплаты от сроков выписки и наступления летального исхода) способствует сокращению расходов страховщиков на обработку объемов медицинской информации и формирует зависимость доходов медицинских учреждений от объемов деятельности; одновременно обе системы оплаты способствуют сокращению объемов медицинской помощи, необоснованному изменению структуры обслуживаемых больных, не формируют стимулов к сокращению общих расходов, а из-за недостатка информационной базы не обеспечивают полноценный контроль за качеством оказания медицинской помощи.

          Различия между обоими системами заключаются еще и в том, что оплата за койко-день стимулирует его увеличение (удлинение сроков госпитализации). Оплата по законченным случаям по КСГ способствует сокращению сроков лечения, и не препятствует необоснованному их сокращению. Эта система не дает возможности прогнозировать объем расходов и не создает стимулов к их сокращению, хотя устанавливает прямую связь доходов с деятельностью ЛПУ. Для реального функционирования эта система требует переработки большого объема медицинской и медико-статистической информации.

          При определении понятия "законченный случай", следует использовать вышеприведенные его характеристики (раз.3.2.1) по тексту "Инструкции по составлению отчета о деятельности ЛПУ, функционирующего в системе ОМС" (приложение № 14 к приказу фонда ОМС от 29.12.94 г. № 50 "Об утверждении ведомственной статистической отчетности и инструкции по их заполнению в системе ОМС").

          В стационаре, как и поликлинике под законченным случаем понимается комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставленных пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной медицинской помощи при его обращении в ЛПУ.

          Виды законченного случая:

1.     Законченный случай при выздоровлении.

2.     Законченный случай без изменения состояния здоровья пациента.

3.     Законченный случай без улучшения состояния здоровья пациента.

4.     Законченный случай при госпитализации пациента.

5.     Законченный случай при переводе на инвалидность.

6.     Законченный случай при переводе на диспансерное наблюдение.

7.     Отказ от лечения.

8.     Выписка за нарушение режима.

9.     Снятие с диспансерного наблюдения.

10. Перевод из одного отделения в другое или перевод из одного ЛПУ в другое.

11. Летальный исход.

          Выбор способа оплаты медицинских услуг военного госпиталя определяется условиями его работы и медико-социальной обстановкой в районе дислокации.